各盟市医疗保障局,满洲里市、二连浩特市医疗保障局,自治区医疗保险管理局:
为推进医保基金社会监督工作,加大对欺诈骗保行为的打击力度,鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动,切实保障医疗保障基金安全,自治区制定了《内蒙古自治区医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》,现印发给你们,请结合实际贯彻执行。
联系人:高小平 刘耘沁
电 话:0471-6606267 6606261
内蒙古自治区医疗保障局
2020年8月20日
内蒙古自治区医疗保障基金监管
社会义务监督员管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步提高医疗保障管理服务水平,加大对
定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构及商业保险公司、参保个人、投标医药企业等社会监督,保证医疗保障基金的安全和合理使用,根据《关于推进医疗保障基金管理制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)的规定,制定本办法。
第二条 本办法中的医疗保障基金监管社会义务监督员(以下简称“社会义务监督员”),是指通过公开选聘和定向特聘的人大代表、政协委员、市民代表等自愿参与医疗保障基金监管义务监督的社会各界人士。
第三条 本办法适用于自治区各级医疗保障行政部门(以下简称“医疗保障行政部门”)。医疗保障行政部门负责组织社会义务监督员的选聘、审核、管理等工作,并负责对所聘的社会义务监督员进行医疗保障法律法规及相关政策的培训,指导其开展医疗保障基金监管社会义务监督工作。
第二章 聘用条件和方式
第四条 社会义务监督员的聘用条件
(一)拥护党的路线、方针、政策,遵守国家法律法规;(二)支持医疗保障事业,有较强的社会责任感和观察
分析问题的能力,愿意无偿参加医疗保障监督工作;
(三)具备履行医疗保障基金监管社会义务监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求;
(四)定点医疗机构、定点零售药店、及医疗保障系统人员近亲属除外;
(五)坚持原则,公正廉洁,诚信公道,无不良信用记录;
(六)医疗保障部门规定的其他条件。
第五条 社会义务监督员的聘用方式
(一)公开选聘。申请人根据医疗保障局官方网站发布的招聘信息,通过有效方式自愿报名并提出书面申请,由医疗保障行政部门根据申请人的专业、从事工作、年龄结构等情况审核选聘。
(二)定向选聘。医疗保障行政部门协调本地区卫健委、中医药局、人大、政协等部门,分别推荐社会义务监督员。
第六条 社会义务监督员的名额由医疗保障行政部门根据工作需要确定,每次聘用期限为两年。
第三章 工作职责和纪律
第七条 社会义务监督员的工作职责
(一)对定点医疗机构的监督
1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
2.为参保人员提供虚假发票的;
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;
6.挂名住院、降低入院指征、无指征治疗、分解住院的;
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
(二)对定点零售药店的监督
1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
(三)对医保经办机构及商业保险公司的监督
1.未开展对定点医疗机构履约的监督检查;
2.待遇审核、复核的手续不完备、资料不齐全的;
3.内部人员存在“监守自盗”、“内外勾结”等行为的;
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;5.违反规定支付医疗保障费用的;
6.涉及医保经办机构及商业保险公司的其他欺诈骗保行为。
(四)对参保人员的监督
1.伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
(五)对医药企业的监督
1.参加药品、耗材采购投标的投标人以低于成本的报价竞标的;
2.以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的;
3.药品耗材上市许可持有人、药品耗材生产企业、药品耗材经营企业或者代理人、药品耗材采购人员、医疗机构负责人、医师、药师等有关人员,在药品耗材购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益的。
(六)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
第八条 社会义务监督员应遵守的工作纪律
(一)社会义务监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行,不得以社会义务监督员身份从事与义务监督无关的活动;
(二)客观公正开展社会义务监督活动,不得利用社会义务监督员的身份和社会义务监督活动谋取私利;
(三)保守工作秘密,不得泄露社会义务监督活动中涉及的国家秘密、商业秘密及个人隐私,不得泄露参与监督活动所获知的过程性信息和未经确定的政策、案件信息;
(四)社会义务监督员在监督过程中应坚持回避制度,在与被监督对象之间有利害关系,可能影响监督公正实施时,应当回避;
(五)社会义务监督员在开展义务监督活动中不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物;
(六)其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。
第四章 日常管理
第九条 建立管理制度
(一)医疗保障行政部门向拟聘用的社会义务监督员颁发《内蒙古自治区医疗保障基金社会义务监督员聘书》;
(二)社会义务监督员可按区域情况成立小组,组长应协助医疗保障局加强对小组内社会义务监督员的管理;
(三)社会义务监督员在监督中发现的问题以及意见、建议可采取电话、电子邮件、微信公众号、来函来访等形式及时向医疗保障行政部门反映,医疗保障行政部门应当按职责分工及时办理;
(四)医疗保障行政部门可以根据工作需要,按照社会义务监督员的专业、工作、经历等特点,选取部分社会义务监督员参与医疗保障相关活动;
(五)医疗保障行政部门结合工作实际,及时组织相关社会义务监督员召开专题性会议,听取社会义务监督员履行义务监督过程中收集的信息以及意见和建议,总结工作,交流经验;
(六)每年年底由医疗保障行政部门对社会义务监督员的工作进行评议,经评议后优秀的社会义务监督员,由各级医疗保障局给予表彰,发放表彰证书。
第五章 续聘和解聘
第十条 社会义务监督员聘任期满后,根据工作需要,并征得本人同意,可予以续聘。
第十一条 社会义务监督员有下列情形之一的,停止聘用
(一)社会义务监督员在聘用期内违反本办法第三章第八条内容之一的,医疗保障局可取消其社会监督员的资格。对有违法行为的,移交相关部门进一步调查处理;
(二)申请报名社会义务监督员时个人承诺事项与事实不符的;
(三)因个人的原因无法胜任社会义务监督员工作的;
(四)本人提出申请要求停止聘任的;
(五)聘用期满未续聘的;
(六)其他原因需要停止聘任的。
第六章 附则
第十二条 社会义务监督员在对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构及商业保险公司、参保个人、投标医药企业等欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索,经查证属实的,按照《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》有关规定予以奖励。
第十三条 本办法自印发之日起施行。
内蒙古自治区医疗保障局办公室
2020年8月24日印发
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