为进一步增强政府立法的公开性和透明度，广泛听取社会各界的意见和建议，现将《内蒙古自治区医疗保障基金监督管理办法》在内蒙古自治区司法厅网站法规规章草案征求意见栏全文公布，广泛征求社会各方面意见，征求意见截止时间2020年2月28日。
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内蒙古自治区司法厅立法一处
2020年1月19日
关于《内蒙古自治区医疗保障基金监督管理办法（征求意见稿）》的说明
一、立法的必要性
2018年12月20日，习近平总书记作出重要批示，强调勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要求加强医保基金监管，2019年5月27日在中央审计委员会第二次会议上，总书记再次对医疗保险领域骗保问题重点强调，“要持续关注和查处”，还有六次重要论述里都涉及基金监管工作。李克强总理、韩正副总理、孙春兰副总理也提出明确要求。自治区党委政府高度重视此项工作，加强医保基金监管制度建设，提升监管效能，确保基金合理使用，最大限度减少基金跑冒滴漏，是维护广大参保人员的切身利益，保障基金安全和制度公平可持续的基本要求，是贯彻落实习近平总书记重要批示和全国医疗保障工作会议精神的重要举措，对推进我区医疗保障工作法治化进程具有十分重要的意义。
二、制定依据和过程
《内蒙古自治区医疗保障基金监督管理办法》主要根据《中华人民共和国社会保险法》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》《人力资源社会保障部办公厅关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知》《自治区人力资源社会保障厅关于进一步加强社会保险基金管理与监督工作意见的通知》、国家医疗保障局、国家卫生健康委员会、公安厅、食药监局联合印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等有关法律、行政法规规定，结合自治区医疗保障基金监督管理工作实际需要，经过反复调研证、征求意见而形成。
三、结构框架及主要内容
《内蒙古自治区医疗保障基金监督管理办法（征求意见稿）》共六章三十九条；第一章总则，规定了《办法》的目的、宗旨和适用范围；第二章监督管理职责，规定了行政部门监督职责及监督要求；第三章监督管理内容，规定了医疗保障行政部门对医疗保障经办机构、药品器械集中采购机构、定点医药机构、承办补充医疗保险的商业保险公司、医疗保障基金投资运营机构、医保医师（药师）、参保人员监督管理的内容；第四章监督管理方式，规定了医疗保障行政部门开展监督检查的方式以及程序；第五章法律责任，规定了部门和个人违反医疗保障基金法律、法规所应承担的法律责任；第六章附则，对《办法》施行时间和解释部门进行了明确。
内蒙古自治区医疗保障基金监督管理办法（征求意见稿）
第一章 总则
第一条为加强医疗保障基金监督管理，确保基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合自治区实际，制定本办法。
第二条本办法适用于内蒙古自治区行政区域内医疗保障基金使用的监督管理，包括对医疗保障经办机构、药品器械集中采购机构、定点医药机构、承办补充医疗保险的商业保险公司、医疗保障基金投资运营机构、医保医师（药师）、参保人员等使用医疗保障基金主体的监督管理。
第三条医疗保障基金使用监督管理应当遵循客观、公正、合法、守信、高效的原则。
第四条本办法所称的医疗保障基金，是指城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助等专项基金。
公务员医疗补助、大额医疗保险、城镇职工补充医疗保险、城乡居民大病医疗保险、意外伤害险、长期护理险以及按照国家和自治区规定纳入医疗保障制度体系的其他医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。
第五条旗县级以上人民政府负责本行政区域内医疗保障基金监督管理工作的组织领导和统筹协调，接受同级人民代表大会以及其常务委员会对医疗保障基金预算、决算、收支和投资运营情况的监督。
第六条旗县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监督管理工作，其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作，同时接受本级人民政府和上级行政主管部门的监督。
第七条医疗保障基金监督管理所需经费列入同级政府预算予以保障。
第二章 监督管理职责
第八条医疗保障行政部门履行下列监督职责：
（一）依法监督管理使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用，依法受理、查处医疗保障基金使用过程中违法违规行为；
（二）监督单位、机构、个人医疗保障基金法律、法规、政策执行情况，履行服务协议情况，对医疗保障基金收支、管理和投资运营进行监督检查；
（三）组织开展医疗保障基金安全评估和收支运行分析，落实基金安全风险防控和监督措施，督促相关部门消除医疗保障基金安全隐患。
第九条公安部门应当依法查处各类欺诈骗保等违法犯罪行为。
卫生健康部门负责医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对医疗机构相关责任人的违法行为依法处理。
药品监管部门负责对零售药店、医药企业依法进行监管，规范零售药店、医药企业服务行为，对零售药店、医药企业及其责任人员的违法行为依法处理。
财政、税务、审计、人民银行、银保监会和其他相关部门，按照各自职责依法做好医疗保障基金监督管理工作。
第十条医疗保障监督管理人员在依法执行公务时，应佩戴证章、出示证件，对相关资料进行记录，不得将获得的资料或相关信息用于医疗保障基金监督管理以外的其他目的，不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。
第十一条医疗保障被监管对象应当接受检查并予以支持、配合，按要求提供资料，不得拒绝检查，不得虚报、谎报、瞒报资料。
第十二条医疗保障基金社会监督实行举报奖励制度，统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作，设立举报奖励资金，举报奖励资金列入同级政府预算。
第十三条旗县级以上人民政府及其有关部门应当畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面对医疗保障基金使用进行监督。
第三章 监督管理内容
第十四条医疗保障行政部门对经办机构履行下列职责情况进行监督管理：
（一）贯彻落实医疗保障基金相关法律、法规和政策；
（二）建立健全基金预决算管理制度、基金安全运行管理机制和内部控制制度；
（三）建立与医疗保障服务机构谈判协商机制，依法签订管理服务协议，并依照协议约定对服务行为开展稽核；
（四）按规定办理单位和个人参保登记、变更以及城镇职工个人账户划转，审核并向定点医药机构拨付应当由医疗保障基金支付的医药费用，向参保人员支付医疗保障待遇；
（五）提供医疗保障信息公开和查询等公共服务;
（六）法律法规和服务协议规定的其他事项。
第十五条医疗保障行政部门对药品器械集中采购机构履行下列职责情况进行监督管理：
（一）按规定落实药品、医用耗材在集中采购平台上挂网、撤网等工作；
（二）按规定监测药品和医用耗材的价格和交易情况，将发现的异常价格和供应波动、恶意抬价及异常采购情况及时报送医疗保障等行政部门；
（三）严格落实守信联合激励和失信联合惩戒机制，为制定和调整医保支付标准、医疗服务价格等提供技术支持和信息服务；
（四）法律法规规定的其他事项。
第十六条医疗保障部门对定点医药机构提供医疗保障服务情况进行监督管理：
（一）严格执行医疗保障、医疗卫生、药品监督、价格管理等相关法律法规及政策规定，履行服务协议；
（二）对涉嫌欺诈骗保的行为予以制止，并向医疗保障行政部门报告；
（三）按照规定将医药机构管理系统、进销存、电子病历等信息系统与医疗保障信息系统进行对接，及时、准确、完整地向医疗保障信息系统传送有关数据；
（四）医疗保障监督管理的其他事项。
第十七条医疗保障部门对商业保险公司管理医保基金情况进行监督管理：
（一）严格执行医疗保障相关法律法规及政策规定，履行服务协议；
（二）按政策规定及时足额支付定点医药机构费用及参保人员待遇；
（三）在合同期满后按约定及时返还结余资金；
（四）医疗保障监督管理的其他事项。
第十八条医疗保障部门对医疗保障基金投资运营机构是否存在违规投资运营，或者违反法律法规将医疗保障基金挪作其他用途的行为进行监督管理。
第十九条医疗保障部门对纳入协议管理的定点医药机构执业医师（含可单独执业的助理执业医师）及药师提供医疗保障医药服务情况进行监督管理：遵守医保医师（药师）管理规定，自觉规范诊疗服务行为，认真履行医疗保障诚信义务。
第二十条医疗保障部门对参保单位和参保人员使用医疗保障基金就诊、购药情况进行监督管理：
（一）按规定申请参保登记；
（二）持本人医疗保障有效凭证就诊、购药，并主动出示接受查验;
（三）按规定申请医疗保障待遇，并对有关信息的真实性、完整性负责；
（四）医疗保障监督管理的其他事项。
第四章 监督管理方式
第二十一条各级医疗保障行政部门通过人工检查与智能监控、事先告知与突击检查、自查与抽查相结合的模式，对医疗保障基金实施现场监督检查和非现场监督检查。
第二十二条各级医疗保障行政部门根据年度工作计划，制定监督检查方案，确定监督检查重点，明确年度现场监督检查的地区或者单位，对被监督对象医疗保障基金使用管理情况实施检查。
第二十三条医疗保障行政部门实施医疗保障基金非现场监督检查，通过对被检查对象报送的报表和报告等数据资料综合研究，分析医疗保障基金的使用管理情况。在非现场监督检查中发现被检查对象存在违法违规问题的，应当实施现场监督检查。
第二十四条医疗保障行政部门发现被检查对象在现场监督检查或者非现场监督检查中存在医疗保障基金违法违规问题时，应当提出整改建议，作出处理决定。被检查对象应当在规定期限内将整改情况报送医疗保障行政部门，医疗保障行政部门应当对整改情况进行核查。
第二十五条医疗保障行政部门实施监督检查时，可以委派医疗保障经办机构以及下级医疗保障行政部门具体实施，也可以委托第三方机构协助或者组织专家参与。
第二十六条医疗保障行政部门对医疗保障相关单位、机构、个人实行信用监督,建立信用档案。
经医疗保障行政部门监督检查确认单位、机构、个人涉嫌欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为的，对其违法违规行为依法依规处理，并纳入社会诚信体系。对纳入医疗保障领域“黑名单”的单位和个人实施重点监督管理，对其提供医疗保障服务予以限制。
第二十七条医疗保障行政部门应当与公安部门、卫生健康部门、药品监管部门、财政、税务、审计、人民银行、银保监会和其他相关部门建立查处和防范医疗保障基金欺诈工作联席会议制度，加强医疗保障行政执法与刑事司法衔接，按照《社会保险欺诈案件管理办法》办理相关案件,依法打击医疗保障基金欺诈犯罪。
第二十八条公民、法人或者其他组织对医疗保障行政部门所给予的行政处罚，享有陈述权、申辩权；对行政处罚有异议的，有权依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第五章 法律责任
第二十九条医疗保障经办机构工作人员有下列行为的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按照有关规定进行处理：
(一)丢失或者篡改医疗保障基金收入、支出、结余等会计核算凭证、账簿、报表的，以及通过修改信息等手段骗取医疗保障基金的;
(二)泄露参保人员隐私和信息的；
(三)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用的；
(四)挪用、贪污、侵占医疗保障基金的；
(五) 故意拖延或者拒绝与符合条件的机构签订医疗保障服务协议的，与不符合条件的机构违规签订医疗保障服务协议的，不按规定暂停或解除医疗保障服务协议的，为暂停协议医药机构或者其他机构结算医疗保障基金的；
(六)违反相关法律法规的其他行为。
第三十条 药品器械集中采购机构及其工作人员有以下行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法予以处分：
（一）未按规定监测价格和交易行为的；
（二）滥用集中采购权力，限制市场竞争或导致不公平竞争的；
（三）与竞标企业串通，骗取、套取医疗保障基金的；
（四）违反相关法律法规的其他行为。
第三十一条定点医疗机构以及其工作人员有下列骗取医疗保障基金行为之一的，由医疗保障部门责令退回骗取的医疗保障基金，情节严重的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除服务协议的处罚：
(一)将《中华人民共和国社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的等不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用，纳入医疗保障基金结算的；
(二)将应当由参保人员个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金结算的，个人自费的医疗费用纳入医疗保障基金结算的;
(三)将医疗保障基金支付范围外的费用串换为医疗保障基金政策范围内费用的，违反医疗保障用药范围或者用药品种规定为参保人员配药的，过度医疗或者提供不必要的医疗服务的，违规收取医疗费用的；
(四)挂床、冒名或诱导住院的，将可以门诊检查治疗参保人员收治住院的；
(五) 为参保人员提供虚假发票、病历的，伪造医疗文书、财务票据或者凭证等骗取医疗保障基金的;
(六)为非定点医疗机构、暂停协议定点医疗机构或者其他经营单位提供医保费用结算的;
(七)违反相关法律法规的其他行为。
第三十二条 定点零售药店以及其工作人员有下列骗取医疗保障基金行为之一的，由医疗保障部门责令退回，情节严重的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除服务协议的处罚：
(一)将医疗保障基金支付范围外的费用串换为医疗保障基金政策内费用的;
(二)为门诊特殊慢性病参保人员超范围、超量供药的;
(三)以虚报、假传数据等方式套取医疗保障基金的；
(四) 为参保人员虚开发票、提供虚假发票或者协助参保人员使用社会保障卡以兑换现金等骗取医疗保障基金的;
(五)为非定点零售药店、暂停协议定点零售药店或者其他经营单位提供刷卡记账服务的；
(六)违反相关法律法规的其他行为。
第三十三条为医疗保障提供相关服务的商业保险公司以及其工作人员有下列骗取医疗保障基金行为之一的，由医疗保障部门依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除服务协议：
(一)将协议约定的补充医疗保险资金支付范围外的费用，以及不具备享受补充医疗保险待遇人员的医疗费用纳入范围内资金结算的；
(二)未按协议约定的补充医疗保险支付比例进行结算的，未及时足额支付定点医药机构费用以及参保人员待遇的；
(三)将补充医疗保险资金挪作协议约定范围外其他用途的；
(四)在合同期满后未按约定及时返还结余资金的；
(五)违反相关法律法规的其他行为。
第三十四条 对违反本办法规定的医保医师(药师)，情节较轻的，医疗保障行政部门可以建议其所属医药机构进行诫勉谈话；对累计2次违反的，医疗保障部门可以直接约谈，责令改正；情节严重的，将违法违规行为通报卫生健康行政部门，依照有关规定吊销其执业资格，视情节严重程度移送司法机关。
第三十五条 参保单位和参保人员有下列骗取医疗保障基金行为之一的，由医疗保障部门依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：
(一)瞒报、漏报人员参保；
(二)伪造医疗文书、财务票据或者凭证等资料骗取医疗保障基金的;
(三)将本人的社会保障卡转借他人就医或者持他人社会保障卡冒名就医的;
(四)非法使用社会保障卡套取现金、药品、耗材、非医药用物品和服务等，倒买倒卖非法牟利的；
(五)其他危害医疗保障基金安全的行为。
第三十六条 医疗保障基金行政部门以及其工作人员不依法履行医疗保障监督管理职责，对违反本办法的行为不及时、不依法处理，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，按照有关规定进行处理。
第三十七条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则
第三十八条本办法自 年 月 日起施行。
第三十九条本办法由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。
