自治区本级各定点医疗机构：
为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，依据《内蒙古自治区本级城镇职工医疗保障定点医疗机构服务协议》（以下简称《医保服务协议》）和《关于开展自治区本级2022年度定点医疗机构履行协议情况考核工作的通知》（以下简称《通知》），我中心采取网格化互查、复查、DIP分值系统筛查、第三方检查以及日常检查的方式，对自治区本级797家定点医疗机构2022年度履行协议和执行医保政策情况进行综合考核。现将有关情况通报如下：
一、考核情况
通过查阅病历、费用明细、结算票据、参保人员待遇备案档案、内部规章制度，调取定点医疗机构系统医保、财务出入库和耗材销售数据以及DIP系统数据等，对定点医疗机构不合理诊疗、不合理收费、串换药品、耗材及诊疗项目、医疗行为异常指标等方面进行综合考核。
（一）总体情况
1.住院管理方面。能够严格执行医保政策，切实履行《医保协议》，严格落实各项医保政策规定，为参保群众提供优质、便捷的医疗保障服务。一是不断完善内部管理制度，组织架构完善，职责明确。二是贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，规范诊疗行为。三是医务人员能够熟悉掌握医保政策，并向参保群众宣传医保政策。
2.DIP管理方面。建立健全支付方式改革管理制度，职责分工明确，联合病案、信息、医务等部门协同推进，推动DIP工作落地见效。严格按照要求保质保量上传医疗保障基金结算清单，积极配合完成DIP年度考核、特病单议、除外支付等工作。其中，内蒙古自治区人民医院、解放军联勤保障部队第九六九医院的病案管理办法、内蒙古医科大学附属医院的临床路径管理办法、内蒙古朝聚眼科医院的协同推进内部运营机制、内蒙古航天医院的DIP付费工作绩效考核工作制度，以及新城区医院DIP管理工作均有亮点。
3.门诊管理方面。严格履行服务协议，规范服务行为，强化服务意识，为参保群众提供优质的医保服务。门诊特殊慢性病、门诊特殊用药台账、报表装订规范，超剂量供药和超范围供药现象明显减少。
（二）存在问题
从年度考核总体情况看，自治区本级定点医疗机构医疗保障服务工作仍存在一些不足和问题，主要表现在以下几个方面。
1.住院管理方面。一是存在多收费、重复收费、打包收费、套项目收费、超标准收费、超医保支付政策范围等问题；二是存在违规使用药物的问题，包括超限制用药，无依据用药，超范围用药，超量开药，过度用药，同类药品叠加使用；用药与医嘱不符，无记录或记录与实际情况不一致等问题；三是存在违规检查治疗，检查、治疗与医嘱不符，超限定适用范围，过度、不对症等违规使用诊疗服务等问题；四是病历方面存在医嘱中药品及检查项目书写不规范，病案首页及病程记录不完整等问题。
2.DIP管理方面。一是个别定点医疗机构未在规定时间上传结算清单，或结算清单上传时未达到及时性、完整性、合理性、规范性的要求；二是定点医疗机构普遍缺乏专业人员，现有人员身兼数职且工作岗位变动频繁，不利于DIP工作的衔接及推进。三是部分医疗机构二次入院率、低标准入院率、超长住院率、低风险病组死亡率等质量指标较低，不利于规范医疗服务行为。
3.门诊特殊慢性病及门诊特殊用药管理方面。一是参保患者申报、就诊记录，病历资料保存不完整，存在涂改台账、报表等资料装订不规范等问题；二是审批存在超限定适用范围、过度诊疗或疾病诊断与用药不符合等问题；三是检查、治疗、用药无记录或记录与病情不一致。
4.门诊管理方面。一是未建立政策宣传栏或内容更新不及时，未公示药品及医疗服务项目价格；二是门诊结算管理不到位，结算小票、处方、处置单未按要求管理、归档；三是个别定点医疗机构存在串换项目或使用目录外项目现象；四是检查、治疗、用药无记录或记录与实际情况不一致等问题。
二、考核结果
（一）DIP定点医疗机构
考核内容及评分标准按照《内蒙古自治区本级区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）考核评价管理办法》(内医保险发〔2023〕2号)，考核结果详见《自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表》（附件1）。
（二）非DIP定点医疗机构
1.优秀定点医疗机构（10 家）
呼和浩特市弘强医院、呼和浩特市永康医院、呼和浩特市新城区内蒙古医药专修学院附属医院、呼和浩特宏钰中医医院、呼和浩特民康医院、呼和浩特济民医院、新城区东风路办事处社区卫生服务中心、武川县任志刚中医医院、呼和浩特宜盛医院、呼和浩特辅宁精神病医院。
2.良好定点医疗机构（12家）
和林格尔县医院、武川县医院、呼和浩特玉泉区文康德医院、呼和浩特爱民华瑞医院管理有限公司、呼和浩特仁祥中医医院、呼和浩特博爱医院、呼和浩特市东大肛肠医院、内蒙古爱明医院、呼和浩特新雅医院、呼和浩特市三空李氏正骨医院有限公司、呼和浩特凯霖耳鼻喉专科医院有限责任公司、呼和浩特市赛罕区中专路办事处社区卫生服务中心。
3.合格定点医疗机构（745家）
详见附件2。
4.不合格定点医疗机构（3家）
呼和浩特惠仁医院、张世开中医诊所、回民区菅申保口腔诊所。
三、奖惩意见
（一）表彰先进
结合各定点医疗机构医保工作开展情况及年度考核情况，对严格履行医疗服务协议，管理规范，服务优良，积极配合医保工作的定点医疗机构医保部门及个人给予通报表扬。
1.先进医保部门（12个）
内蒙古自治区人民医院计划财务医保处、内蒙古医科大学附属医院医疗保险部、内蒙古自治区中医医院医疗保险管理部、内蒙古自治区国际蒙医医院医疗保险部、内蒙古医科大学第二附属医院医保物价部、内蒙古医科大学附属人民医院医疗保险部、内蒙古自治区妇幼保健院医保科、解放军联勤保障部队第九六九医院医保办、武警内蒙古总队医院医保科、呼和浩特市第一医院医疗保险部、呼市第二医院社保科、呼和浩特市蒙医中医医院医保科。
2.先进个人（38名）
内蒙古自治区人民医院：庞金霞、任俊峰、苏日娜、王丹、云曌乾；
内蒙古医科大学附属医院：郭斌、毛旭川、杨瑞青、苏锦玉、乌日古木拉；
内蒙古自治区中医医院：张冬蓉、屈原明、王娜；
内蒙古自治区国际蒙医医院：满都拉、金树东、福英；内蒙古医科大学第二附属医院：李丰、郝廷、翟中文；
内蒙古医科大学附属人民医院：刘建忠、焦静；
内蒙古自治区妇幼保健院：溪温明、马婧超、付饶；
内蒙古自治区精神卫生中心：侯馥祥；
中国人民解放军联勤保障部队第九六九医院：包卫华、邹娟；
武警内蒙古总队医院：刘芳清；
呼和浩特市第一医院：高强、常海良、席明；
呼和浩特市第二医院：赵志君；
呼和浩特市蒙医中医医院：苏衫；
呼和浩特市精神康复医院：孙楠；
呼和浩特市新城区医院：李润怀；
朝聚（内蒙古）眼科医院有限公司：蓝英；
呼和浩特申氏中医医院有限责任公司：郝利斌；
新城区东风路办事处社区卫生服务中心：徐静超。
（二）处理意见
根据定点医疗机构年度综合评分结果及《医保协议》相关规定，对综合评分不合格的4家及停止营业的5家定点医疗机构，给予解除《医保协议》，一年内不得申报定点处理。
1.不合格定点医疗机构（3家）
呼和浩特惠仁医院、张世开中医诊所、回民区菅申保口腔诊所。
2.停止营业医疗机构（5家）
新城区杨继生西医诊所、玉泉区滨河路孔祥宇中医诊所、金川开发区尤茂林中医诊所、新城区鸿骏综合门诊部、新城区神义综合门诊部。
四、工作要求
（一）各定点医疗机构要要根据考核中发现的问题，举一反三，制定整改措施并进行整改。
（二）严格履行协议，规范诊疗行为，做到因病施治、合理诊疗，杜绝过度医疗、挂床住院、分解住院、套项目收费等违规行为的发生。
（三）持续推进DIP支付方式改革工作，加强对医务人员DIP政策宣讲及培训，引导医务人员规范书写病案首页，及时准确上传医疗保障基金结算清单。完善内部管理制度，严格控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。
（四）加快落实国家医保信息平台便民服务应用工作，积极开展医保电子凭证全流程改造、移动支付及电子处方流转，为广大参保群众提供更加便捷、高效、优质的服务。
附件：
1.自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表
2. 合格定点医疗机构名单
内蒙古自治区医疗保险服务中心
2023年12月8日
