自治区本级各定点医药机构:
为切实加强医疗保障基金监管,持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为,规范基金运营秩序,维护基金安全 ,按照《内蒙古自治区医疗保障局 内蒙古自治区人民检察院 内蒙古自治区公安厅 内蒙古自治区财政厅 内蒙古自治区卫生健康委员会关于印发 <2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治行动方案>的通知》(内医保发〔2023〕7号)要求,我中心于2023年8月起,开展自治区本级2023年度医保领域打击欺诈骗保专项整治行动检查工作。现将检查情况通报如下:
一、检查情况
共检查2765家定点医药机构,959家定点医药机构涉及违规费用1010033.8元。自查自纠阶段共2380家定点医药机构上报自查报告,其中863家定点医药机构涉及违规费用432613.74元;集中复查阶段共检查385家定点医药机构,其中94家定点医药机构涉及违规费用140731.84元;问题线索举报核查发现2家定点医疗机构存在违规行为,涉及违规费用436688.22元。
(一)自查自纠阶段情况
截至2023年8月31日,自治区本级802家定点医疗机构、1578家定点零售药店上报自查报告,根据自查结果统计,248家定点医疗机构涉及违规费用216690.79元;615家定点零售药店涉及违规费用215922.95元。
(二)集中复查阶段情况
2023年9月1日起,对自治区本级117家定点医疗机构、268家定点零售药店开展专项集中复查工作。经查实,28家定点医疗机构存在违规行为,其中6家涉及违规费用55283.45元;88家定点零售药店存在违规行为,涉及违规费用85448.39元。
(三)问题线索举报核查情况
1.呼和浩特市中安医院。对该院2023年全年住院及门诊结算数据进行核查,查实该院存在挂床住院、低标准入院、多收费、过度治疗违规行为,共涉及违规费用671495元,其中自治区本级违规费用144532.82元,涉及呼和浩特市及异地就医违规问题已移交自治区异地就医结算中心、呼和浩特市医疗保险服务中心依规处理。
2.呼和浩特市大川齿科医院。对该院2022年10月1日至2023年9月7日自治区本级参保人员就诊情况进行全面核查,查实该院存在无检查记录单和处方等就诊资料、串换诊疗项目、分解收费、非实名就医违规行为,共涉及违规费用292155.4元。
二、处理依据及结果
依据《关于开展自治区本级2023年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(内医保险办字〔2023〕35号)、《内蒙古自治区本级城镇职工医疗保障定点医药机构服务协议》,对违规定点医药机构给予处理。
(一)定点医疗机构
1.追回违规费用
对252家定点医疗机构给予追回违规费用363643.21元的处理。
2.约谈、警告
对赛罕区色音花拉蒙医诊所服务部、呼和浩特市回民区工农兵路乔伟中医诊所、内蒙古武明国医堂综合门诊部有限公司、内蒙古华汉堂中医诊疗有限公司、呼和浩特市赛罕区昭乌达路办事处炼化居委会社区卫生服务站、赛罕区陈秀荣蒙医诊所、呼和浩特市赛罕区昭乌达南路办事处恒大居委会社区卫生服务站、回民区环河路办事处新华南街居委会社区卫生服务站、新城区徐锴西医诊所、赛罕区王大天中医诊所、呼和浩特市赛罕区昭乌达南路办事处乌尼尔居委会社区卫生服务站、新城区范云贵西医诊所、新城区刘步华中医诊所、新城区岱沁口腔门诊、新城区海莉斯口腔诊所、新城区陈巴乙拉蒙医诊所、新城区塔利村毕英卫生所、新城区三合村卫生室、赛罕区高建刚中医诊所、新城区王志口腔诊所、玉泉区小黑河社区卫生服务中心21家定点医疗机构给予约谈警告处理。
3.中止服务协议一个月
对内蒙古德誉堂健康管理服务有限公司给予中止服务协议一个月的处理。
4.追回违规费用,中止服务协议一个月
对新城区三卜树侯端振西医诊所、新城区华辰口腔门诊部给予追回违规费用,中止服务协议一个月的处理。
5.追回违规费用,中止服务协议六个月
对正源御济中医门诊部给予追回违规费用,中止服务协议六个月的处理。
6.追回违规费用,解除医保协议、三年内不得申报定点
对呼和浩特市大川齿科医院给予追回违规费用,解除医保协议、三年内不得申报定点的处理。
(二)定点零售药店
对703家定点零售药店给予追回违规费用301371.34元的处理。
内蒙古自治区医疗保险服务中心
2024年2月2日
