索 引 号 11150000MB16442978/2021-70731 主题分类 劳动、人事、监察 \ 医疗保障
发布机构 自治区医保局 文  号 内医保发〔2021〕30号
成文日期 2021-12-28 公文时效

关于印发内蒙古自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知

发布日期:2021-12-30 11:45
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各盟市医疗保障局,满洲里市、二连浩特市医疗保障局,自治区医疗保险服务中心:

按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)要求,自治区医疗保障局制定了《内蒙古自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,现印发给你们,请遵照执行。

内蒙古自治区医疗保障局

2021年12月28日

(此件公开发布)

内蒙古自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划

为推进我区DRG/DIP支付方式改革工作,加快建立适应区情的医保支付机制,提高区域医保资源配置效率,按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号),制定本行动计划。

一、改革目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,从2022到2024年,用三年时间全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。2022年除国家DRG试点城市乌海市外,其他统筹区全部实施DIP支付方式改革。2022年各统筹区要实现二级及以上公立医院DRG/DIP支付方式改革全覆盖,并逐步向所有符合条件的开展住院服务的医疗机构延伸。到2024年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。鼓励先期试点地区巩固改革成果,率先完成改革任务。

二、工作任务

(一)逐步实现四个全覆盖

1.统筹地区全覆盖。在国家DRG试点城市乌海市、DIP试点城市呼伦贝尔市、赤峰市、鄂尔多斯市实现实际付费的基础上,2022年其他11个统筹区全部实施DIP支付方式改革,实现统筹地区全覆盖。

2.医疗机构全覆盖。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,按两年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖,2022年覆盖二级及以上公立医疗机构,2023年覆盖全部符合条件的开展住院服务的医疗机构。

3.病种全覆盖(原则上达到90%)。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖,2022-2024年每年进度应分别达到70%、80%、90%。鼓励入组率达到90%以上。

4.医保基金全覆盖(原则上达到70%)。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%,2022-2024年每年进度应分别达到30%、50%、70%。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

(二)建立完善四个工作机制

1.完善核心要素管理与调整机制。突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,建立完善管理和动态调整机制,并不断完善各项技术标准和流程规范。加强病组(病种)管理,以国家分组为基础,结合自治区实际,动态维护调整病种分组,使之更加贴近临床需求,贴近地方实际,更利于开展病种费用结构分析;加强病组(病种)权重(分值)管理,使之更加体现医务人员劳动价值,更加体现公平公正;加强医疗机构系数管理,有效体现医疗服务技术含量,促进医疗服务下沉,促进分级诊疗,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

2.健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核,不断提高有限医保基金使用绩效。各地要基于DRG/DIP付费改革,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,建立医保基金使用绩效评价与考核机制,并充分利用考核评价成果建立激励约束机制,真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。按照国家及自治区DRG/DIP付费医疗保障经办管理规程要求,围绕DRG/DIP付费全流程管理链条,构建“国家-自治区-盟市”多层次监测机制,加强数据分析,优化工作流程,提升信息化水平,建立管用高效的监测体系。

3.形成多方参与的评价与争议处理机制。各地要建立相应技术评价与争议处理机制,形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局,要立足当地实践,建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制,加强专业专家队伍建设、评议机制建设,支撑病种、权重(分值)和系数等核心要素动态调整,形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.建立相关改革的协同推进机制。各地要相应完善总额预算管理机制,大力推进病种分值付费等区域总额预算管理,减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式;要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革,加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性;在DRG/DIP政策框架范围内,协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费;探索中医药(蒙医药)按病种支付的范围、标准和方式,支持和促进中医药(蒙医药)传承创新发展;要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理,完善基金监管机制,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为。

(三)加强四项基础建设

1.加强专业能力建设。国家、自治区、统筹区分级开展分管领导、处(科)负责人和业务骨干培训。规范培训内容、丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量。建立干中学、学中干的良性互动机制,完善交叉评估交流与集中调研机制,国家和自治区医保局每年分别组织1-2次交叉调研评估。国家和自治区,分级组织开发培训课件,培养相对固定、讲解能力强的培训人员。实施双百计划,国家医保局每年培训省级骨干100人(含省级医保局分管领导、医药处负责人、业务骨干各1人);地市业务骨干100人(新启动改革地区各1人)。自治区医保局指导各统筹区开展培训,各统筹区组织本地业务骨干研究开展本地改革工作。

2.加强信息系统建设。国家医保局依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范,着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性,发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。自治区医保局按照国家标准规范和基础版本设置功能模块的规则、参数,并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。各统筹区要在2022年完成相应功能模块落地应用,并持续完善。

3.加强标准规范建设。国家医保局组织力量,开发和完善DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范,明确改革方向、步骤和路径,明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等。自治区医保部门按国家医保局统一要求,完善全区技术标准和经办流程规范,指导督促各统筹区落地落实;各统筹区要强化协议管理,在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求,对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

4.加强示范点建设。各统筹区要积极参与国家DRG/DIP支付方式改革示范点建设。自治区将根据各地工作进展情况,适当遴选自治区级改革示范点。示范点要发挥典型示范、辐射带动作用,在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面,引领改革向纵深发展。各统筹区要在自治区指导下积极组织开展示范医院建设,原则上,2022年每个统筹区要打造一所支付方式改革示范医院,发挥典型示范作用,引领带动全区医疗机构支付方式改革工作。

(四)推进医疗机构协同改革

1.编码管理到位。全面推进标准化建设,确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构全面落地,重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用,并使用医保标准编码,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.信息传输到位。各统筹区要指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,做好DRG/DIP付费数据传输工作,确保医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息。

3.病案质控到位。各统筹区要引导医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量。各统筹区可以支持和配合定点医疗机构,开发病案智能校验工具,开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4.医院内部运营管理机制转变到位。各统筹区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。

三、工作要求

(一)加强组织领导

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节,是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各地要进一步提高认识,统一思想,充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性,充分把握DRG/DIP付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范,确保思想到位、措施到位、行动到位。医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导,要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实,确保全面完成各项改革任务;分管负责同志要靠前指挥,亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作;主管部门要加强与规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等工作的协调配合,加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调,明确目标任务、路径方法和各自责任,形成工作合力。

(二)完善工作机制

各统筹区要梳理完善各项改革政策,要坚持目标导向和问题导向,建立定期报告制度,总结工作进展、成效及存在的问题,形成阶段性报告,按月上报自治区医疗保障局。要建立监测评估机制,配合国家、自治区开展跟踪评价,对支付方式改革进展、医保基金运行情况进行监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。

(三)加强宣传引导

支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,各地要加强宣传工作,确保行政部门、医疗机构、参保群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、促进医保基金提质增效等方面的重要作用,争取社会各方的理解和支持,为改革工作营造良好舆论氛围。



信息来源: 自治区医保局


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