【文字解读】《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》政策解读

发布日期:2022-01-14 10:28
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近日,内蒙古自治区出台《内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(以下简称《实施方案》),为方便社会公众广泛知晓和正确理解《实施方案》相关内容,现解读如下。

一、为什么要制定印发《实施方案》?

《中共中央  国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)指出:医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要持续推进医保支付方式改革,大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。按照医疗保障制度改革要求,为深入推进我区基本医疗保险支付方式改革,增强医保对医药服务领域的激励约束作用,保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,结合自治区实际,制定印发《实施方案》。

二、《实施方案》的目标任务是什么?

《实施方案》明确了我区近5年支付方式改革目标。

在住院支付方式改革方面:到2022年,住院按疾病诊断相关分组(DRG)和按病种分值(DIP)付费覆盖所有统筹区二级及以上公立医院。到2025年,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。

在门诊支付方式改革方面:鼓励各地探索开展按人头、按诊疗组合、按病种、按项目等多种门诊付费方式。到 2025 年,门诊支付方式改革覆盖所有医疗机构,普遍实施与门诊统筹相适应的,符合自治区实际的多元复合式门诊支付机制。

三、支付方式改革的主要内容有哪些?

一是实行总额预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,将基金预算管理和费用结算管理相结合,在年度总额控制目标的基础上,科学合理确定门诊、住院支出预算总额。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构和医疗卫生机构之间的协商谈判机制和激励约束机制,促进医疗机构集体协商,建立医保基金“结余留用,合理超支分担”机制。

二是推进住院支付方式改革。在总额预算的基础上,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。深入推进乌海市疾病诊断相关分组(DRG)付费试点,以及呼伦贝尔市、赤峰市、鄂尔多斯市区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点任务。同步在自治区其他盟市全面推开DIP付费改革。

三是开展门诊支付方式改革。在基层医疗机构推行普通门诊按人头付费。在二级以上医疗机构普通门诊探索按诊疗组合付费。全区统一门诊慢性病病种范围。探索日间病房、日间手术实行按病种付费。住院开展DRG、DIP付费的二级以上医疗机构,对于可以在日间病房或通过日间手术治疗的诊断清晰、治疗方法确定的病例实行按DRG、DIP付费。

四是探索紧密型医疗联合体付费机制。探索对县域医共体等紧密型医疗联合体实行打包付费,医保对医联体内各医疗机构年度总额控制指标进行合并计算。医疗联合体内医保资金统一使用,结余留用,合理超支分担。合理拉开紧密型医联体内不同层级医疗机构之间就诊报销比例差异。

五是支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。规范“互联网+医疗”服务,实行公平的线上、线下医药服务价格政策及医保支付政策。对在自治区卫生健康、中医药管理部门相关规定框架下,开展“互联网+”医疗服务的医疗机构,经评估纳入“互联网+”医疗服务范围,并签订补充协议。根据地方医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围。

六是鼓励使用中医药(蒙医药)服务。将符合条件的中医(蒙医)医疗机构纳入医保协议管理范围。将符合规定的蒙成药、医院制剂、饮片和中医(蒙医)特殊诊疗技术纳入基本医疗保险支付范围。鼓励使用中医药(蒙医药)服务。改革完善中医药(蒙医药)支付政策,改革中医(蒙医)医疗服务价格形成机制。

四、如何保障支付方式改革政策落地见效?

一是完善医保支付政策措施。明确医保基金支付范围,建立健全医疗保障待遇清单制度,落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。发挥医保基金调控作用,支持建立完善分级诊疗制度,支持医疗联合体建设,推进建立药品“双通道”机制。

二是强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据不同支付方式特点,完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施,建立支付方式评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。全面实施医保智能监控,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

三是协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,建立医疗机构效率和费用信息公开机制,探索建立对诊疗行为科学合理性与和行业合规性的专家评价和纠错机制,完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,规范和推动医务人员多点执业。

名词解释

区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)是指医保部门基于总额控制,对不同病种赋予不同分值,以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。

按疾病诊断相关分组付费(DRG)是指对住院医疗服务,按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。


信息来源: 内蒙古自治区医疗保障局


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