各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，自治区医疗保险管理局：
为保障重特大疾病患者用药、方便群众就医、减轻费用负担、节约医保基金、提高医疗资源利用效率，按照医疗保障制度改革精神，结合国家谈判药品落地等工作要求，经研究决定进一步完善全区医疗保险门诊特殊用药管理，具体事宜通知如下：
一、门诊特殊用药范围
治疗重特大疾病及罕见病等临床必需，疗效确切，治疗周期长，适合门诊或药店供应保障，已通过谈判机制纳入国家基本医疗保险支付范围，尚未纳入门诊慢性病保障范围或保障不足的药品。第一批门诊特殊用药品种及限制使用范围等详见附件。自治区医疗保障局将根据国家相关政策对门诊特殊用药范围适时进行调整。其他符合门诊慢性病保障范围的国家谈判药品，按相关慢性病门诊用药政策予以保障。
二、保障对象
参加内蒙古自治区基本医疗保险，符合门诊特殊用药使用限定支付范围的患者。
三、待遇标准
门诊特殊用药年度起付标准、支付比例由各统筹区结合当地医保基金运行情况制定，药品支付费用纳入统筹地区年度最高支付限额管理。患者住院期间不能重复享受门诊特殊用药相关待遇。
四、服务管理
（一）实行门诊特殊用药待遇资格备案制。参保患者经诊断确需使用门诊特殊用药治疗，须向统筹地区医疗保险经办机构提出申请，资格审核通过后，可享受一个年度的门诊特殊用药待遇。参保患者一个医保结算年度内因治疗必须更换门诊特殊用药或同时使用两种及两种以上门诊特殊用药，应重新向统筹地区进行待遇资格备案，经审核同意后相关门诊特殊用药费用方可纳入医保支付。参保患者异地购药，经统筹地区医保经办机构备案同意后，在就医地发生的合规药品费用，可按相关规定享受门诊特殊用药待遇。有条件的地区可将备案权限下沉到定点医疗机构，探索门诊特殊用药信息化管理平台建设，简化办事流程，方便群众就医。
（二）实行门诊特殊用药责任医师负责制。门诊特殊用药责任医师由定点医疗机构报统筹地区医保经办机构备案同意，一般应由二级及以上医疗机构相关专业中级以上职称的医师担任。门诊特殊用药责任医师的分布和数量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定。责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责参保患者病情发展后续用药的评估确认；负责对参保患者门诊特殊用药治疗流程的宣教、咨询。门诊特殊用药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。
（三）实行门诊特殊用药“双通道”管理。为方便患者用药，有条件的地区，除定点医疗机构外，可探索门诊特殊用药协议药店管理。门诊特殊用药协议药店应按照要求建立相关药品流通码监控系统，实现门诊特殊用药流通信息全程追溯，确保用药安全。
五、工作要求
（一）各统筹地区要建立参保人员门诊特殊用药待遇准入、退出机制，落实门诊特殊用药责任医师制，及时受理患者申请，缩短审核备案周期，方便参保患者就医用药。医疗保险经办机构每年需对患者门诊特殊用药资格进行审核，审核合格的可继续享受用药待遇。
（二）门诊特殊用药需严格按照《国家医保局、国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）中规定的适应症、支付标准，以及药品使用说明书规定用量予以支付。
（三）门诊特殊用药费用暂不计入医疗机构医保费用总额控制指标，各统筹区医保经办机构要进一步完善总额控制办法，根据上年度药品使用情况合理调整医保总额控制额度。
（四）各统筹区要及时总结门诊特殊用药管理的工作经验，将好的做法形成典型经验报自治区医疗保障局，自治区医疗保障局将比较、总结各地经验做法，进一步规范统一门诊特殊用药相关政策，保障患者待遇公平。
（五）各统筹区要尽快落实本通知要求，8月底前完成系统配置，并将确定的门诊特殊用药定点机构名单报送自治区医疗保障局，自治区医疗保障局将对定点机构统一进行公示，各统筹区也要加大宣传力度，提升政策知晓度，方便患者用药。
六、本通知自2020年9月1日起执行。
附件：内蒙古自治区第一批门诊特殊用药目录
内蒙古自治区医疗保障局
2020年8月3日
附件
内蒙古自治区第一批门诊特殊用药目录
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序号 |
药品名称 |
剂型 |
限制使用范围 |
协议有效期 |
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1 |
甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠 |
注射剂 |
限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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2 |
精氨酸谷氨酸 |
注射剂 |
限肝性脑病。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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3 |
麦格司他 |
口服常释剂型 |
限C型尼曼匹克病患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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4 |
司来帕格 |
口服常释剂型 |
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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5 |
罗沙司他 |
口服常释剂型 |
限慢性肾脏病引起贫血的患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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6 |
利奥西呱 |
口服常释剂型 |
限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为II-III患者的二线用药。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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7 |
马昔腾坦 |
口服常释剂型 |
限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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8 |
奥曲肽 |
微球注射剂 |
限肢端肥大症，按说明书用药。 |
2019年1月1日至2020年12月31日 |
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9 |
贝达喹啉 |
口服常释剂型 |
限耐多药结核患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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序号 |
药品名称 |
剂型 |
限制使用范围 |
协议有效期 |
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10 |
德拉马尼 |
口服常释剂型 |
限耐多药结核患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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11 |
丙酚替诺福韦 |
口服常释剂型 |
限慢性乙型肝炎患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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12 |
艾尔巴韦格拉瑞韦 |
口服常释剂型 |
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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13 |
来迪派韦索磷布韦 |
口服常释剂型 |
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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14 |
索磷布韦维帕他韦 |
口服常释剂型 |
限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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15 |
艾考恩丙替 |
口服常释剂型 |
限艾滋病病毒感染。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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16 |
重组细胞因子基因衍生蛋白 |
注射剂 |
限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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17 |
托法替布 |
口服常释剂型 |
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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18 |
特立氟胺 |
口服常释剂型 |
限常规治疗无效的多发性硬化患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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19 |
依维莫司 |
口服常释剂型 |
限以下情况方可支付：1.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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序号 |
药品名称 |
剂型 |
限制使用范围 |
协议有效期 |
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20 |
阿达木单抗 |
注射剂 |
限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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21 |
英夫利西单抗 |
注射剂 |
限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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22 |
奥马珠单抗 |
注射剂 |
限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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23 |
他氟前列素 |
滴眼剂 |
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2020年1月1日至2021年12月31日 |
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24 |
地塞米松 |
玻璃体内植入剂 |
限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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25 |
康柏西普 |
眼用注射液 |
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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序号 |
药品名称 |
剂型 |
限制使用范围 |
协议有效期 |
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26 |
阿柏西普 |
眼内注射溶液 |
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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27 |
雷珠单抗 |
注射剂 |
限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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28 |
地拉罗司 |
口服常释剂型 |
限铁质积聚症。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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29 |
司维拉姆 |
口服常释剂型 |
限透析患者高磷血症。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
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30 |
碳酸镧 |
咀嚼片 |
限透析患者高磷血症。 |
2020年1月1日至2021年12月31日 |
