一、背景及依据
重症精神症多数患者需要终身用药和监护照料,且经常面临着反复复发的情况,由于自治区本级职工门诊统筹政策,无法满足重症精神症患者门诊治疗需求,面对高额的医药费用,大部分重症精神症患者通过选择住院治疗来报销,导致医疗机构床位紧张,一些不必要的床位费、护理费等额外费用既造成了医保基金的浪费,也加重了患者的个人费用负担。为进一步完善自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病制度,减少资源浪费,提高医疗保障基金使用效率,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》,制定了《关于将重症精神症纳入内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病病种范围的通知》(以下简称《通知》)。
二、主要内容
(一)适用范围
自治区本级职工基本医疗保险参保人员。
(二)待遇标准
1.起付标准。参保人员在门诊特殊慢性病定点医药机构发生符合政策范围内的医药费用,一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为300元。
2.支付比例。一个年度内发生的起付标准以上,最高支付限额以下,符合政策范围内的门诊医药费用,支付比例为90%。
3.年度支付限额。在基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金支付范围内合并计算,一个年度内最高支付限额 30.5 万元。
(三)申报认定
重症精神症(M02100)待遇申报认定和治疗方案变更工作,由内蒙古自治区精神卫生中心办理。患有重症精神症的参保人员(或代办人)可向内蒙古自治区精神卫生中心提出申请,申报时需提供诊断证明书原件、与申报病种相关的完整住院病历、有效身份证件。
(四)执行时间
《通知》自2024年3月1日起执行,国家及自治区另有新规的,从其规定。未尽事宜,按《关于印发<内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法>的通知》(内医保发〔2022〕25 号)执行。
