一、起草背景和政策依据
为维护参保人员的基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）、《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《全国医疗保障经办政务服务事项清单》等有关精神，进一步规范基本医疗保险参保人员涉交通事故医疗费用医保支付流程，制定了《关于基本医疗保险参保人员涉交通事故医疗费用医保支付流程的通知》（以下简称《通知》）。
二、主要内容
（一）报销时的申请材料。按照《社会保险经办条例》第二十条要求，提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等材料外，根据不同情形，还需提供以下材料。
1.不存在第三人的,即参保人员本人负全部责任。根据《全国医疗保障经办政务服务事项清单》规定，还应提供道路交通事故认定书或由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》。
2.超过第三人责任部分的,即参保人员本人责任范围内医疗费用。提供道路交通事故认定书、生效的法院判决书、调解书等公安、法院等部门出具的能够明确参保人员责任承担比例的相关证明材料。
3.第三人责任部分的，即属于第三人责任范围内医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员可申请医保先行支付。申请人需填写《基本医疗保险基金先行支付医疗费用申请表》，提供道路交通事故认定书、生效的法院判决书、调解书等公安、法院等部门出具的能够明确参保人员责任承担比例的相关证明材料及第三人不支付或无法确定第三人的具有法定效力的相关证明。其中，关于第三人不支付或无法确定第三人的具有法定效力的相关证明材料，由各统筹区按照利民原则确定。先行支付申请可由申请人亲属代办，需提交代办人身份证原件、复印件及委托书。
（二）办理流程及要求。根据《社会保险基金先行支付暂行办法（2018修正）》（人社部第15号令）第九、十条规定，医疗保险经办机构在接到先行支付申请材料后，做好询问笔录，在5个工作日内完成审核。根据审核情况，确定是否支付。审核结果如下：
1.符合先行支付条件的，凭相关原始票据等，按照参保地基本医疗保险政策向申请人先行支付属于第三人责任的医疗费用，并要求申请人或代办人在先行支付凭据上签字确认。
2.经审核不符合先行支付条件的，在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并向申请人出具《基本医疗保险基金不予先行支付决定书》，申请人或代办人对医疗保险经办机构作出的不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
（三）先行支付后的追偿方式。
1.医疗保险经办机构按规定向第三人发出《依法偿还先行支付医疗费用催告书》，第三人逾期不偿还的，医疗保险经办机构依法向人民法院提起诉讼。
2.参保人员或其近亲属已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动退还先行支付的基本医疗保险基金。拒不退还的，按规定处理。
3.参保人员或其近亲属隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，向医疗保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的，按照《社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇处理。
