各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，自治区医疗保险服务中心：
根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）、《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《全国医疗保障经办政务服务事项清单》等有关精神，现就我区基本医疗保险参保人员涉交通事故产生的医疗费用申请医保支付流程有关事项通知如下：
一、申请材料
符合国家规定的基本医疗保险基金支付涉及交通事故医疗费用，除按照《社会保险经办条例》第二十条要求提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等材料外，根据情况不同，还需分别提供以下材料。
（一）不存在第三人侵权
道路交通事故认定书或由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（详见附件1）。
（二）超过第三人责任部分
道路交通事故认定书，生效的法院判决书、调解书等公安、法院等机构出具的能够明确参保人员责任承担比例的相关证明材料。
（三）申请先行支付
申请人需如实填写《基本医疗保险基金先行支付医疗费用申请表》（详见附件2），在提供第二条所述材料外，还应提供：造成其伤病的原因和具有法定效力的相关证明材料证实第三人不支付或无法确定第三人的情况，具体所需材料由各统筹区按照利民原则确定。
申请人委托其近亲属代办的，须同时提交授权委托书、申请人身份证原件和复印件、代办人身份证原件和复印件，授权委托书需明确受托人的具体权限和委托时限，并由委托人和受托人签字。
二、基本医疗保险基金先行支付的办理
医疗保险经办机构在接到先行支付申请材料后，应做好询问笔录，并在收到申请后5个工作日内完成审核。符合先行支付条件的，凭相关原始票据等，按照参保地基本医疗保险政策向申请人先行支付属于第三人责任的医疗费用，并要求申请人或代办人在先行支付凭据上签字确认。
经审核不符合先行支付条件的，医疗保险经办机构应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并向申请人出具《基本医疗保险基金不予先行支付决定书》（详见附件3）。
申请人对医疗保险经办机构作出的不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
三、基本医疗保险基金先行支付后的追偿
（一）医疗保险经办机构按照本通知规定先行支付医疗费用后，应制定追偿方案，及时予以追偿。有关部门确定了第三人责任的，医疗保险经办机构应按规定向第三人发出《依法偿还先行支付医疗费用催告书》（详见附件4），要求第三人在收到催告书3个月内，依法偿还先行支付的医疗费用。第三人逾期不偿还的，医疗保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。
（二）申请人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动在10个工作日内将先行支付的应当由第三人承担的医疗费用退还给基本医疗保险基金。退还后，医疗保险经办机构不再向第三人追偿。拒不退还的，医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或向人民法院提起诉讼。
（三）申请人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，向医疗保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的，按照《社会保险法》第八十八条的规定处理。
附件：1.外伤无第三方责任承诺书
2.基本医疗保险基金先行支付医疗费用申请表
3.基本医疗保险基金不予先行支付决定书
4.依法偿还先行支付医疗费用催告书
内蒙古自治区医疗保障局
2023年12月30日
（此件公开发布）
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